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        中國內鏡超聲引導下細針穿刺臨床應用指南

        2020-06-19

        一、細針穿刺技術簡介


        內鏡超聲引導下的細針吸取細胞學檢查(endo-scopic ultrasonography guided fine needle aspiration,EUS-FNA)應用于臨床診斷已近20年,成為許多疾病的重要診斷依據。內鏡超聲檢查可發現消化道周圍幾毫米大小的病變,通過對病變穿刺取得細胞和組織進行病理學的研究,幫助確定病變的性質、組織學來源和病理學特征。當腫瘤的性質已經確定時,EUS-FNA有助于鑒別淋巴結和其他器官的轉移病灶,分期的準確性對治療方案的選擇至關重要。EUS-FNA準確、安全、簡便、快捷,近年來國內廣泛開展了此種檢查術。為了提高EUS-FNA的陽性率,規范EUS-FNA的操作,制定中國EUS-FNA的臨床應用指南,以供臨床醫師參考。


        二、檢查前準備


        1.確定患者是否符合EUS-FNA的適應證,有無禁忌證。


        2.復習全部的影像學檢查,如CT、MRI、體表超聲及內鏡檢查。


        3.了解患者有無凝血功能障礙。


        4.向患者交代EUS-FNA的檢查目的及風險,簽署知情同意書。


        5.檢查前一天晚8點開始禁食,當日空腹檢查。


        6.血小板計數不低于80×109/L,凝血酶原時間比值(INR)<1.5。


        7.術前部分抗凝藥須停用。


        8.咽部的麻醉可口服含有消泡劑的利多卡因或達克羅寧膠漿,也可加用單獨的去黏液劑。為減輕患者痛苦,檢查過程中可以注射咪達唑侖0.5-2mg,或聯合阿片類藥物(哌替唆/芬太尼)進行鎮靜。如果有麻醉醫師在場,還可以實施全身麻醉。常常采用靜脈注射丙泊酚的非氣管插管的麻醉方式。


        三、禁忌證及并發癥


        對于涉及EUS-FNA檢查禁忌證的研究較少。盡管EUS-FNA是一種相對安全的檢查,但部分患者因受基礎疾病的限制不能進行這項檢查。根據內鏡檢查的常規分為絕對禁忌證及相對禁忌證。


        1.絕對禁忌證:(1)嚴重心肺疾患,如重度心肺功能不全、重度高血壓、嚴重肺功能不全、急性肺 炎;(2)食管化學性、腐蝕性損傷的急性期,極易造成穿孔;(3)嚴重的精神疾病患者,患者往往不能很好地合作;(4)有出血傾向者。 


        2.相對禁忌征:(1)一般心肺疾??;(2)急性上呼吸道感染;(3)嚴重的食管靜脈曲張;(4)透壁性潰瘍;(5)食管畸形、脊柱及胸廓畸形。


        3.與細針穿刺相關的并發癥


        EUS-FNA是一種相對安全的檢查,并發癥的發生率較低,約1%,主要是感染和出血。其它一些較少見的并發癥包括:食管或十二指腸穿孔,膽囊或膽管穿刺造成的膽汁性腹膜炎,針道的種植轉移。這些并發癥在囊性病變中發生幾率要略高一些,穿刺術后的菌血癥很少見。對于胰腺穿刺相關風險研究相對較多,以下將分別介紹胰腺實性病變與囊性病變的穿刺風險。


        (1)胰腺實性病變細針穿刺的風險較低,近年來爭議較大的是針道種植轉移的風險。對于胰腺癌的 EUS-FNA,盡管有個別針道腫瘤種植的報道,但其發生率極低,甚至低于經皮穿刺。大多數研究證明 EUS-FNA并不增加針道種植的風險。根據2015年Gut發表的一篇大型回顧性研究,對于可切除胰腺癌,EUS-FNA并未影響到腫瘤相關的生存期(HR:0.87,95%CI:0.74~1.03),術前EUS-FNA引起胃腸道復發或腹膜種植并不增加患者死亡風險。因此對于懷疑胰腺病變的患者,術前EUS-FNA是安全的。對于可切除病變,為了避免出現針道轉移可盡量使穿刺路徑在切除范圍內,如胰頭癌進行EUS-FNA時盡可能在十二指腸進行,因為在行胰頭癌切除手術時,可能的種植部位也在切除范圍內。


        (2)胰腺囊性病變細針穿刺術后并發癥的發生率是較低的,主要為感染、出血。術后出血常常表現為腹痛,且大部分可經保守治療后好轉。針對感染,可考慮術前預防性應用抗生素,盡量多的抽取囊液可減低感染的風險。目前并沒有可靠的證據證實囊性病變穿刺術后有增加腫瘤腹腔播散的風險?;蛟S是與囊液內的細胞成份較少,并且囊性腫瘤的惡性程度比胰腺導管腺癌低相關。


        四、一般操作方法


        1.術前準備好穿刺針與負壓注射器,也可以用 一次性注射器代替。初學者建議備好穿刺針與負壓注射器后,將穿刺針插人并安置于內鏡腔道內,調節穿刺針外鞘長度,使之處于合適的長度,鎖住安全鎖。取出穿刺針,插入超聲內鏡對患者行檢查,顯示病變,并選擇合適的穿刺位置,應用彩色多普勒功能掃查穿刺區域內的血管,以避免誤傷血管。


        2.將穿刺針縮回外鞘并鎖定,將針連同外鞘插入超聲內鏡工作管道,穿刺針手柄固定于內鏡工作管道外口。


        3.確定穿刺位置,解除手柄上的鎖,推進穿刺針約1cm直至在聲像圖上見到抵住消化道壁的針尖。在聲像圖上針尖顯示為線狀強回聲,并可有金屬產生的“彗星尾”。


        4.如穿刺針為球形頭針芯,則需后退針芯幾毫米,使針尖銳利。


        5.在超聲引導下將穿刺針刺人目標。


        6.當針尖進入目標內,如使用穿刺針為球形頭針芯,需將針芯插回原來的位置,將針道內混入的不需要的組織排除,然后徹底拔出針芯;如使用穿刺針為楔形頭針芯,直接拔出針芯。


        7.連接已準備好的負壓注射器,打開負壓閥。在EUS的監視下,保持針尖在病灶中,來回提插。為了提高穿刺陽性率,在提插操作中每次進針時稍微更改穿刺方向,使穿刺路徑在病變內形成扇形。


        8.每針結束后,緩慢釋放負壓,拔出穿刺針。


        9.對EUS-FNA取得的組織進行處理,根據用于組織學評估還是細胞學評估選擇相應的處理方法。觀察取材量,決定是否重復操作和重復操作時在組織內提插的次數,原則上應重復2到3次操作。如有快速現場病理評估的幫助,可判斷取材是否充足,增加EUS-FNA的準確性。


        10.檢查結束后需密切觀察患者是否有并發癥發生(出血、穿孔、胰腺炎和感染等)。目前尚缺乏術后是否應當應用質子栗抑制劑的研究。同樣抗生素也不在穿刺術后常規應用。在囊性病變穿刺前可酌情預防性應用抗生素。


        如果不使用針芯進行穿刺,以上步驟4和6可省略。對于細胞學評估,為減少混血可考慮不使用負壓或使用較小負壓(如在穿刺過程中進行慢提針芯操作)。如果想提高取材量,可采用針道內預先充滿生理鹽水的方式替代空氣負壓來提高穿刺組織量(濕法)。


        五、EUS-FNA技術的臨床應用


        1.黏膜下腫瘤(上皮下腫物)


        黏膜下腫瘤(submucosal tumor,SMT)是內鏡檢查常見疾病,SMT無論良惡性,內鏡表現都極為相似,大部分為表面光滑的隆起性病變。SMT是個傳統的名詞,近年來許多內鏡超聲學者更傾向于統稱其為上皮下病變(subepithelial lesion)。大部分情況下在臨床應用中這兩個名詞所指疾病并無區別。迄今為止,EUS是診斷SMT的首選方法。但并不是所有SMT均需要行FNA。針對SMT實施EUS-FNA應綜合考慮以下因素,包括臨床癥狀、SMT特點(大小、位置和回聲特點)以及患者一般狀態。以下情況推薦使用EUS-FNA:(1)當SMT高度懷疑為胃腸間質瘤,且無法手術切除,擬行酪氨酸激酶抑制劑治療者;(2)患者既往有惡性SMT或其他惡性腫瘤病史,不能排除轉移灶;(3)根據EUS檢查、臨床癥狀或生化檢查結果高度懷疑淋巴瘤、神經內分泌腫瘤或外壓性腫瘤且暫不考慮直接切除者。


        其它一些SMT,如具有典型的脂肪瘤表現或直徑較?。ㄈ纾?cm)均不應將FNA作為常規診斷手段。食管SMT約占消化道SMT的30%左右,發生于食管的SMT與消化道其它部位(胃或十二指腸)相比生物學特性有很大不同,前者更傾向于良性發展。因此對于食管SMT,EUS-FNA也不作為常規診斷手段。EUS-FNA可以提供足夠組織學及細胞學診斷,但有時難以滿足免疫組化的診斷要求,而免疫組化常常用來區分胃腸間質瘤和其它間質來源腫瘤。對于SMT也可以考慮內鏡下完整切除后送檢。


        2.彌漫性的食管或胃壁增厚


        上消化道內的惡性彌漫性胃壁增厚包括硬癌(scirrhous type cancer),淋巴瘤或其它腫瘤胃壁內轉移灶,后兩者少見。良性病變包括嗜酸細胞性胃腸炎、卓-艾綜合征、Menetrier病以及克羅恩病、結核 和淀粉樣變。EUS的影像檢查對胃內此類疾病鑒別具有較高準確率。這類疾病表面活檢假陰性率較高,較常使用的方式為深挖活檢,但是總體準確率尚無研究數據。關于EUS-FNA對消化道壁彌漫性增厚診斷的研究也比較少。已有的研究提示EUS-FNA對此類疾病的檢出率約60%,因此對于需要取得病理學診斷的胃壁彌漫性增厚,如果深挖活檢結果不理想,也可行EUS-FNA。


        3.胰腺實性腫物


        對于胰腺癌的診斷EUS-FNA具有極高的準確率,是胰腺腫瘤進行病理學診斷的首選方式。對于大多數胰腺腫瘤,EUS-FNA都可以提供足夠的組織進行病理評估。在近期的一個薈萃分析中,其總體敏感度和特異度可分別達到85%和98%。實施EUS-FNA可見于以下幾種情況:


        (1)輔助化療或姑息性放化療前,需要病理學診斷,首選EUS-FNA。穿刺部位可以是胰腺癌原發灶或轉移灶。與體表超聲及CT引導下的細針穿刺相比,EUS-FNA檢出率更高,特別是較小病變。同時,EUS-FNA還可以診斷被體表超聲或CT忽略的遠處淋巴結、腹膜或肝臟的轉移。


        (2)如果首次細針穿刺(包括US、CT或EUS引導下)結果陰性,可重復行EUS-FNA提高診斷率。


        (3)胰腺良惡性病變的鑒別是許多影像診斷難點,單純依靠影像學特點鑒別這兩類疾病的特異性差。因此如果需要對懷疑胰腺癌的病變進行病理學診斷,首選EUS-FNA。


        (4)對于手術已經無法切除的胰腺癌,EUS發現可疑轉移灶,可以行EUS-FNA輔助分期診斷。


        (5)對于可切除的胰腺癌,術前FNA的必要性和意義從2011年以來觀點發生了很大的轉變。在2011年歐洲消化道內鏡學會的指南中認為FNA對胰腺癌具有較低的陰性預測值,因此不建議胰腺癌術前實施細針穿刺。然而,近年來一些大規模的臨床研究具有相反的結論,術前實施EUS-FNA可提高整體生存率和癌癥相關生存,與術后胃和腹膜轉移不相關。這些研究都傾向于術前的EUS-FNA有助于改善預后。因此對胰腺癌術前推薦進行EUS-FNA。


        (6)自身免疫性胰腺炎(AIP)分為2型,其病理學診斷依靠手術或切割式穿刺活檢取得標本。EUS-FNA對AIP的診斷敏感度較低,特異度較高,可除外胰腺腫瘤。目前尚無使用不同型號穿刺針診斷AIP的研究。如果懷疑AIP應盡可能取得較多的組織進行病理學診斷,所以現有文獻主要是使用19G穿刺針進行穿刺的研究。


        (7)胰腺神經內分泌腫瘤(pancreatic neuroendocrine neoplasmas,pNENs)占胰腺腫瘤2%~3%。根據Ki67染色或有絲分裂率,pNENs可分為NET-G1,G2和NEC。細針穿刺的診斷率較高,與術后病理符合率可達到77.0%~89.5%。


        (8)其他一些胰腺實性腫物,如結核等,單純的影像學診斷比較困難,均可考慮實施EUS-FNA。


        4.胰腺囊性病變


        胰腺囊性病變(pancreatic cystic lesions,PCLs)包括腫瘤性的和非腫瘤性,腫瘤性PCLs(約占 60%)包括導管內乳頭狀黏液瘤(IPMN)、黏液性囊性腫瘤(MCN)、漿液性囊性腫瘤(SCN),實性假乳頭狀瘤(SPT)和實性腫瘤的囊性變;非腫瘤性PCLs包括先天囊腫(囊性纖維化)、囊性潴留、淋巴上皮囊腫(lymphoepithelial cyst,LEC),表皮樣囊腫及假性囊腫等。準確的對以上囊性病變進行鑒別是十分重要的,避免對良性病變過度治療的同時也要對潛在惡性病變實施密切觀察,及時干預治療。盡管影像學技術不斷發展,對于PCLs的鑒別仍有一定難度,有研究發現手術切除囊性病變有20%為良性。CT對PCLs診斷敏感度不足70%,MRI與CT相比可更好的顯示病變與胰管是否相互交通,診斷率略有增高。EUS則可以更加清晰的顯示PCLs的形態及與胰管的關系,提高了囊性病變的診斷準確率。但EUS-FNA吸取囊液進行生化和細胞學檢測可以幫助鑒別各種類型的胰腺囊性病變,提高診斷率。


        吸取囊液主要進行細胞學檢查、黏度檢查、CEA檢測及淀粉酶檢測。進行囊液檢測,吸取量必須>1mL。如果囊液CEA明顯增高,提示黏液性囊性腫瘤。在2004年的一項多中心研究中將CEA>192ng/mL定為MCN的診斷標準,并且認為這一診斷準確率要高于細胞學診斷和單純的EUS形態學診斷。我們在臨床應用中可參考此標準進行判定。此外,如果吸取囊液黏稠并可見拉絲,常常提示黏液性病變,而呈黏液性病變多提示惡性或潛在惡性。如果囊液呈漿液性,多為良性的漿液性囊腺瘤或單純性囊腫。如果抽取液淀粉酶含量很高,CEA含量很低,提示假性囊腫;相反如果淀粉酶含量極低,有可能系單純性囊腫或囊性腫瘤。囊液的細胞學檢測也常應用于囊性病變的鑒別,但準確率與EUS形態學檢查相似(59%和51%)。有人認為EUS引導下的囊壁刷檢的診斷率更高一些,但是常伴隨嚴重的并發癥,因此不能常規使用。


        5.與肺和食管癌無關的縱隔病變


        對于后縱隔的實性病變,EUS-FNA具有很高的準確率。FNA大大增加了EUS對縱隔腫大淋巴結診斷的特異性。EUS-FNA能為大部分來源不清的縱隔實性病變治療提供診斷信息。其并發癥發生率要比經縱隔鏡或CT引導下經皮穿刺低很多。對于縱隔囊性病變,EUS-FNA可引起嚴重的感染。這一類感染不能通過預防性使用抗生素而避免,并且通常穿刺結果對治療影響不大。因此不建議對縱隔囊性病變進行常規細針穿刺。


        由于縱隔內重要臟器較多,縱隔EUS-FNA要求操作者技術熟練、圖像解析和認證準確,進針時盡量避免爆發式出針。另外,對肺部及縱隔占位病變進行EUS-FNA穿刺之前,應當評估患者的心肺功能,操作時監測血氧,避免操作過程中出現患者窒息。


        6.食管癌


        推薦使用EUS-FNA對食管癌進行分期。EUS-FNA對淋巴結轉移及肝左葉轉移灶診斷準確性要高于單純EUS檢查及CT檢查。但評價食管癌輔助治療后的效果,FDG-PET/CT仍為首選。


        7.胃癌


        細針穿刺同樣不是胃癌的常規診斷方式。對于胃癌患者,如果遠處轉移灶的病理診斷結果對治療計劃制定有指導意義時,可考慮遠處轉移灶的EUS-FNA 取材。


        8.直腸癌


        通常不使用EUS-FNA對直腸癌進行分期,對直腸及周圍病變的細針穿刺結果通常并不能影響治療方式。如果患者有結腸癌病史,可針對直腸周圍病變行EUS-FNA,用來鑒別是否為腫瘤復發,結果對進一步治療意義較大。


        9.來源不清的淋巴結


        EUS-FNA對異常淋巴結診斷的準確性極高。如果治療方式的制定依賴于病理學診斷,并且其它常規手段難以取材,推薦使用EUS-FNA。


        10.腎上腺腫物


        EUS-FNA對于左側腎上腺腫物的診斷準確性極高。如果治療方式的制定依賴于病理學診斷,推薦對左側腎上腺腫物實施EUS-FNA。


        11.肝臟實性腫塊


        對于肝臟的實性腫塊,EUS-FNA安全性很高。通常對治療也具有重要的指導意義。如果肝臟腫塊的位置允許實施EUS-FNA,在以下情況中我們推薦使用此方法:(1)經皮穿刺無法取材或穿刺結果不理想。(2)肝臟病變由EUS首次發現,可直接行EUS-FNA。


        12.膽管惡性腫瘤


        肝外膽管癌一般起病比較隱匿,通常在出現梗阻性黃疸時被發現。EUS-FNA對膽管癌的診斷具有一定的意義,特別是當膽管刷檢呈陰性或其它影像學未發現腫塊時。在EUS發現腫塊時,FNA對膽管癌診斷的總體敏感度可達到80%,因此,作為診斷技術EUS-FNA對膽管癌的診斷優于ERCP刷檢。


        六、提高細針穿刺診斷率的技術


        1.穿刺時負壓的使用


        對于穿刺時是否使用負壓,目前觀點尚不統一。負壓有可能造成標本混血較多而影響細胞學診斷結果。對胰腺腫瘤同時進行EUS-FNA的組織學和細胞學評估可以提高檢出率和診斷敏感性。對于細胞學評估,為減少混血可考慮不使用負壓或使用較小負壓(如慢提針芯操作)。在取得組織學標本時,為提高組織量需要一定負壓,使用高負壓的組織獲得量和診斷準性明顯優于低負壓。此外使用濕法也可在一定程度上提高組織量。組織學評估優勢還包括可以進行免疫組化染色,從而診斷特定的腫瘤類型,在今后精準醫療中將有更為重要的作用。已有的臨床隨機對照研究證實負壓并不能增加淋巴結穿刺的診斷準確性; 并且負壓容易使淋巴結穿刺標本混血而污染標本,所以建議不使用負壓吸引。


        2.穿刺中是否使用針芯


        近年多個臨床中心都針對細針穿刺中是否使用針芯進行了對比研究,結果是相似的??傮w來說是否使用針芯進行細針穿刺并不影響病變檢出率及取得標本的質量。此外,通過隨機對照臨床研究也證實,在將標本從針腔內推出時,使用緩慢注入空氣推送優于采用針芯推送。


        3.穿刺針型號的選擇


        穿刺針包括19G、22G和25G。對于哪種型號穿刺針診斷率更高目前仍缺乏高級別的研究。普遍接受的觀點是19G穿刺針常常用來進行EUS引導下的介入治療;22G穿刺針常常用來獲取組織標本進行診斷。近幾年來,隨著快速現場病理評估(rapid on-site evaluation,ROSE)及細胞學診斷越來越被重視(尤其是胰腺實性腫物的診斷中體現出的巨大應用價值),25G穿刺針的使用也越來越廣泛。許多專家認為25 G穿刺針是進行胰腺癌診斷理想的穿刺針,但僅僅是以細胞學診斷為主時具有優勢。此外,穿刺針的操控性也是要考慮的因素,針越粗越不利于在十二指腸進行穿刺操作,所以單從型號考慮22G或25G適合于經十二指腸穿刺操作。當進行囊性病變穿刺,如果懷疑囊液可能為黏液性,選擇19G更利于吸取囊液。


        4.ROSE的應用


        根據肉眼所見來評估EUS-FNA取得的組織量是否足夠進行細胞學評估是不可靠的。由于腫瘤周圍結構復雜,EUS-FNA可能過多的抽吸到無代表性的組織,如抽吸到過多的血液、腫瘤周邊的正常組織、腫瘤內部的壞死組織等,從而干擾正常的診斷。有ROSE的幫助,可在操作過程中及時發現細胞取材量不足或缺乏代表性,這樣術者可以重復進行FNA以提高陽性率。有研究顯示ROSE提供的診斷與最終的細胞學診斷符合率極高。在 胰腺病變穿刺中,ROSE可以減少穿刺次數,提高惡性疾病診斷敏感度和準確度。


        在大多數研究中,EUS-FNA聯合ROSE的檢出率可以超過90%。這一檢出率在一些沒有ROSE研究中也可以得到。并且ROSE并不能保證EUS-FNA的高檢出率,主要還與取材質量和腫瘤的特點、操作者的經驗與技術有關。


        總之,如果條件允許,有現場病理醫師的支持,無疑對內鏡超聲醫師是有幫助的。單從數據來看,對于初級細針穿刺實施者或總體檢出率低于90%的內鏡中心,應當配備ROSE以提高細針穿刺檢出率。對于沒有條件設立ROSE的內鏡中心,也可以考慮對內鏡醫師進行初步的細胞學培訓后進行現場病理評估。


        5.沒有ROSE的情況下穿刺次數的確定


        在沒有ROSE的情況下,應當穿刺多少次才會取得足夠的組織?目前針對這一問題的研究較多,但大部分研究結論缺乏一致性。由于胰腺癌細針穿刺陰性預測值相對較低,有中心利用提高穿刺次數來提高診斷準確性,而這一問題,目前尚無一致性的研究結論。一部分學者認為7次左右的穿刺次數準確性較高,另外一部分認為2~3次左右已經足夠診斷。多次穿刺造成的針尖彎曲及目標組織移位是造成較多穿刺次數準確度下降的原因。對于淋巴結、肝臟和胰腺囊性病變的結論相對一致:推薦淋巴結、肝臟3次;胰腺實性病變至少5次;胰腺囊性病變1次。即便是相同的穿刺次數,由于操作方法不同,結果也可出現 差異,如采用扇形穿刺手法,擴大了穿刺范圍,有助于提高穿刺陽性率。


        七、抗血小板藥物及抗凝藥物的影響


        EUS-FNA是一種相對安全的檢查,并發癥的發生率較低,約0~2.5%??寡“逅幬锛翱鼓幬镌谂R床上應用十分廣泛,某些藥物的應用可能會增加穿刺出血的風險,對于這部分患者進行細針穿刺出血風險的評估顯得越來越重要。對于囊性病變細針穿刺屬于高出血風險手術;對于實性病變穿刺屬于低出血風險手術。血小板計數大于20×109/L適宜進行內鏡檢查;不低于50×109/L可進行活檢;進行細針穿刺則需不低于80×109/L。


        對于是否停用抗凝藥物應綜合考慮出血風險、停藥所致血栓風險及穿刺的必要性。常用的抗血小板藥物為阿司匹林和噻吩并吡啶(氯吡格雷和普拉格雷)。根據美國消化內鏡學會(ASGE)推薦:阿司匹林/非甾體抗炎藥并不增加穿刺出血的風險,可繼續應用;噻吩并吡啶類對于實性病變穿刺可繼續服用,對于囊性病變穿刺則建議停藥7~10d,如果患者同時具有高血栓栓塞風險可考慮服用阿司匹林替代,或等血栓栓塞處于低風險期停藥后進行穿刺;華法林在實性病變穿刺時可繼續服用,而囊性病變穿刺時須停藥。


        八、標本的處理


        目前還沒有足夠的研究來比較直接細胞學涂片和液基細胞學(LBC)這兩種方法哪種檢出率更高。同樣,也沒有研究涉及哪種方法更適合進行組織學評估。如果臨床懷疑結核,取得的組織應當保存在足夠 的運送培養基中,然后對組織病理學標本進行聚合酶鏈反應檢測(PCR)。如果懷疑淋巴瘤,取得的組織應當保存在足夠的運送培養基中,然后對組織進行流式細胞學檢查。對于細胞學處理及組織病理學標本的收集,各中心還是應該根據實際情況,選擇醫院內常用的方法進行。細胞蠟塊技術應該是涂片或液基細胞學的補充方法,而不能替代后兩種方法。


        1.組織學評估的標本處理


        制備組織學檢查標本的方法包括:使用空氣或針芯將吸取物緩緩推到玻片上或將吸取物推入生理鹽水中后,取出組織條浸入福爾馬林中。福爾馬林體積應為組織塊總體積的5~10倍,固定時間室溫下3~24h,最長不超過48h,送檢至病理科進行分析。如組織塊過小,應先放置于小塊濾紙中,并滴伊紅對組 織進行染色,組織著色后放入固定液保存。


        2.細胞學評估的標本處理


        (1)涂片:可以使用傳統的直接涂片方法,或使用液基細胞學方法。直接涂片是把針道內物質直接推送到玻片上,然后均勻的薄薄的推在玻片上。涂片需要一定的技巧,具體操作可參考相關指南。涂片可以晾干或使用95%酒精固定。沒有固定的組織具有潛在的生物危害,應當妥善處理。制備的涂片通常根據需要進行吉姆薩染色或巴氏染色。針道沖洗物儲存在運送培養基中以便進一步檢測,包括特殊染色、免疫細胞化學檢測、微生物研究、流式細胞學檢查或分子檢測。


        對于液基細胞檢測,吸取的組織應保存在裝有固定液或運送液介質的小瓶內??蛇m用于液體量多而細胞量少的囊性腫塊抽吸液,起到富集細胞的作用。通常在病理實驗室中制備涂片。應當注意的是,余下的組織應當儲存以便在細胞學評估以后進行其它檢測。目前沒有EUS-FNA取得組織進行各種液基細胞學檢測方法比較,因此應當根據所在醫院病理科的常規方式。薄層液基細胞學的方法是為了克服手工涂片可能產生的問題。


        (2)染色:Diff-Quik染色:涂片后不需固定,自然干燥,在干燥玻片樣本上直接用Diff-Quik染液染色, 此方法快速簡單,常用于現場分析。巴氏染色:涂片后立即將玻片樣本放置于95%酒精中固定,浸泡30min后行巴氏染色。巴氏染色因能很好呈現出細胞核特征而廣泛應用于細針穿刺細胞學診斷,其對鱗狀細胞癌診斷尤其重要。HE染色:組織學切片常用染色,也可應用于細胞學。涂片后立即將玻片樣本放置于95%酒精中固定,浸泡30min后染色。


        3.細胞蠟塊


        細胞蠟塊是標本離心后通過福爾馬林固定,石蠟包埋,切片后進行常規染色或一些輔助檢測,包括免疫組化和基因檢測。用于細胞蠟塊的組織可以是常規涂片以外的剩余組織或專門留取的組織。細胞蠟塊是涂片檢查的補充檢查,并不能替代涂片。


        這一指南的制定基于文獻回顧和中國內鏡專家共識。但是,臨床疾病復雜多變,需要內鏡醫師根據實際情況實施EUS-FNA。內鏡醫學發展極快,新的研究結果不斷涌現,本指南觀點也會在將來不 斷更新與補充。

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